|
Врач-уролог Доктор медицинских наук Малышев Александр Владимирович г. Москва |
|||||||||||||||||||||||||
|
ВАРИКОЦЕЛЕ (Варикозное расширение вен семенного канатика)
Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) – одна из распространенных проблем, с которой сталкиваются не только урологи, но и общие и детские хирурги, подростковые врачи, сотрудники профилактических медицинских комиссий. Насколько часто встречается варикоцеле, настолько же интересно и сложно это заболевание.
К сожалению, среди врачей широко встречается поверхностное отношение к этой патологии. Во многих клиниках не применяются современные методы диагностики не из-за их недоступности, а потому что детальная диагностика кажется избыточной. Выполняющиеся уже в течение десятков лет традиционные операции считаются несложными, «студенческими». Вместе с тем, при всей кажущейся простоте и ясности, наличие варикоцеле и, что самое главное, его хирургическое лечение, связано с одной из важнейших функций организма – репродуктивной. Ошибки в лечении или отсутствие такового может привести к катастрофическим последствиям – развитию мужского бесплодия.
Эпидемиология
Варикоцеле встречается примерно у 15 % мужчин всей человеческой популяции. Начало проявления патологии, то есть, собственно расширение вен гроздьевидного сплетения, обычно относится к периоду полового созревания, 13-16 лет. Чаще всего варикоцеле не проявляется какими-либо симптомами. Однако по мере достижения зрелого возраста это нарушение венозной гемодинамики начинает сказываться на функции яичка. По современным данным, среди причин мужского бесплодия на долю варикоцеле приходится 41,2 %.
Патогенез и анатомия
Возникновение варикоцеле и патологические эффекты этого заболевания связаны с ретроградным током крови в вены семенного канатика и, соответственно, повышением гидростатического давления в них. Отток крови от яичка осуществляется в три основных венозных коллектора (рис. 1). Это яичковая вена (v. testicularis – PNA; v. spermatica interna – BNA), которая с левой стороны впадает в левую почечную вену (в отличие от правой, которая впадает в нижнюю полую). На нее приходится 85-90 % случаев патологического венозного сброса при варикоцеле. Второй по значению бассейн – кремастерная вена (v. cremasterica – PNA; v. spermatica externa - BNA), располагающаяся в толще m. cremaster кнаружи от собственной оболочки семенного канатика (10-15 % случаев патологического сброса). И не более 1 % случаев патологического ретроградного кровотока приходится на вену, сопровождающую семенной канатик (v. comitans, PNA, BNA).
Рис. 1. Схема венозного оттока от левого яичка
Ретроградный ток и застой венозной крови в венозной системе яичка запускает двоякий механизм патогенетических нарушений (рис. 2): 1. Развивается венозная ишемия яичка с последующими трофическими и функциональными нарушениями. 2. Локальное повышение температуры в левой половине мошонки неизбежно приводит к подъему температуры и в ее правой половине выше максимально допустимых 340 С (в зарубежной литературе этот феномен носит название «Hot rock» - тепловой удар).
Рис. 2. Схема патогенеза варикоцеле
Последствиями развития этой патогенетической цепочки являются нарушения как эндокринной так и сперматогенной функции обоих яичек. Первым существенным функциональным нарушением является, как правило, снижение количества и подвижности сперматозоидов. Часто по этому поводу обращаются молодые люди в возрасте около 30 лет, когда речь заходит о бесплодном браке. По мере дальнейшего воздействия нарушений кровообращения и высокой температуры нарушается и эндокринная функция синтеза тестостерона. Недостаток этого мужского полового гормона со временем приводит к различным нарушениям обмена веществ, включая потерю мышечной массы, снижение минерализации костной ткани (остеопороз), нарушениям липидного обмена и развитию метаболического синдрома.
Диагностика
Расширение вен яичка начинает проявляться в период бурного усиления кровотока в них – с началом полового созревания (от 13 до 16 лет). Именно в этом возрасте при плановых медицинских осмотрах школьников и при прохождении приписной военно-медицинской комиссии выявляется подавляющее большинство случаев варикоцеле.
При варикоцеле иногда бывают тянущие или болевые ощущения в области левого яичка, которые могут усиливаться при физической нагрузке. Но чаще всего какой-либо клинической симптоматики нет, и первыми проявлениями становятся уже функциональные нарушения, о которых сказано выше. Для их выявления необходим анализ спермограммы, в которой чаще всего выявляют астено-, олигозооспермию или их сочетание. В плане оценки эндокринной функции целесообразно исследовать уровень тестостерона крови, а также лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.
Очень характерна картина при осмотре и пальпации мошонки – в ее левой половине пальпируются расширенные вены, напоминающие эластичные тяжи цилиндрической формы, которые легко спадаются при надавливании на них. Если эти вены пальпируются только выше уровня яичка – это варикоцеле I степени, если выше и на уровне яичка – II, если и ниже яичка – варикоцеле III степени.
В диагностике имеет также значение ультразвуковое сканирование. Измерив диаметр вен лозовидного сплетения в покое или в положении лежа, а затем в положении стоя и при напряжении мышц передней брюшной стенки (проба Вальсальвы), можно заметить изменение их размеров. Увеличение диаметра вен говорит о повышении гидростатического давления и наличии ретроградного кровотока в венах мошонки. При исследовании в режиме дуплексного сканирования часто удается проследить ретроградный кровоток по венам в направлении от почки к яичку.
Флебография выполняется во-первых с целью измерения гидростатического давления в почечной вене и градиента между показателями давления в почечной и яичковой венах. Во вторых, для визуализации этих вен, исключения сдавления почечной вены верхней брыжеечной артерией (так называемый «аортомезентериальный пинцет»), подсчета количества стволов яичковой вены.
Лечение
На сегодняшний день очевидно, что лечение варикоцеле может быть только хирургическим. Главной задачей выполнения хирургического вмешательства является пресечение ретроградного патологического венозного сброса в вены яичка.
В современной урологии из всех многочисленных методов, предложенных для хирургического лечения заболеваний, на сегодняшний день применяются, в основном, четыре из них:
1. Забрюшинная перевязка и пересечение яичковой вены на уровне подвздошной области (операции Иваниссевича – пересечение собственно вены и Паломо – пересечение вены вместе с артерией).
2. Лапароскопическое клипирование или лигирование левой яичковой вены.
3. Эндоваскулярная окклюзия яичковой вены.
4. Субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия.
Все эти операции имеют как преимущества, так и недостатки. Рассмотрим их более подробно.
Ретроперитонеальные (забрюшинные операции)
Операция Иваниссевича известна уже более 100 лет. Она выполняется путем косого разреза в левой подвздошной области (аналогично доступу Волковича-Дьяконова при аппендэктомии) с пересечением кожи, подкожно-жировой клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы, внутренней косой и поперечной мышц живота и внутрибрюшинной фасции. В медиальном направлении отслаивается брюшина, в забрюшинном пространстве выделяется яичковая вена, перевязывается и пересекается. Рана ушивается послойно.
Операция Паломо имеет те же этапы выполнения, с той лишь разницей, что вместе с веной пересекается и артерия. Эту операцию выполняют преимущественно у детей.
Преимущества:
Но этим их преимущества, пожалуй, исчерпываются. К существенным недостаткам относятся следующие:
Лапароскопическое клипирование яичковой вены
Эта операция выполняется по всему миру уже около 20 лет, с тех пор, как лапароскопическая хирургия стала широко доступна.
Операция проводится под общим наркозом и начинается с введения трех лапароскопических портов путем прокола брюшной стенки (10 мм в околопупочной области, 10 мм в правой и 5 мм в левой подвздошной областях). Яичковая вена проходит под париетальной брюшиной от внутреннего пахового кольца кверху (рис. 3).
Рис. 3. Лапароскопия при варикоцеле: вид из брюшной полости
Над веной рассекается париетальная брюшина, вена выделяется из окружающих тканей. Далее на вену накладываются клипсы или лигатуры, между которыми вена пересекается.
К преимуществам данной методики относятся:
Рис. 4. Лапароскопия при варикоцеле: яичковая артерия
Недостатки:
Для врачей-урологов лапароскопическая операция при варикоцеле интересна еще и тем, что это одна из наиболее простых процедур, с которой можно начинать освоение лапароскопической хирургии в урологии.
Эндоваскулярная окклюзия (внутрисосудистое закрытие просвета) яичковой вены
Медоды эндоваскулярной рентгенхирургии применяются широко в современной медицине. В том числе, существует метод лечения варикоцеле, при котором в яичковую вену под рентгенологическим контролем вводится катетер. Для закрытия просвета вены по этому катетеру в просвет вены вводят склерозирующее вещество (например, этоксисклерол), или специальную спираль (рис. 5).
Рис. 5. Эндоваскулярная окклюзия левой яичковой вены
К несомненным достоинствам этого метода относятся:
Недостатки:
Все три вышеописанных способа имеют одинаковую анатомическую подоплеку. Из трех венозных коллекторов левого яичка кровообращение прекращается по одному из них – v. testis (рис. 6).
Рис. 6. Место прерывания кровотока по яичковой вене при ретроперитонеальных, лапароскопических и эндоваскулярных операциях
В 1997 году профессор Нью-Йоркского Cornell University Ирвин Голдштейн (Irvin Goldshtein) предложил операцию, при которой можно перевязать вены двух венозных коллекторов – v. testis и v. cremasterica, то есть те, которые могут быть ответственных за патологический венозный сброс. Она получила название «субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия».
Суть операции заключается в выделении и перевязке всех вен в составе семенного канатика, кроме вены, сопровождающей семявыносящий проток и кремастерной вены, расположенной вне семенного канатика. Для идентификации всех мелких вен, яичковой артерии и лимфатических сосудов используется операционный микроскоп или головная увеличительная оптика.
Выполняется разрез длиной 1,5-2 см в проекции наружного пахового кольца (рис. 7)
Рис. 7. Проекция хирургического доступа и разрез при субингвинальной варикоцелэктомии
В этом месте все вены, относящиеся к бассейну v. testis проходят параллельно друг другу на одном небольшом участке – в составе семенного канатика. Поэтому выделяется семенной канатик тотчас ниже его вхождения в паховый канал и вскрываются его оболочки (рис. 8).
Рис. 8. Субингвинальная варикоцелэктомия: этап выделения семенного канатика
После доступа к элементам семенного канатика в первую очередь необходимо идентифицировать яичковую артерию. Как только на нее оказывается механическое воздействие, она спазмируется, перестает пульсировать и ее очень сложно распознать в тканях. Для ее идентификации применяют орошение операционного поля 2% раствором папаверина гидрохлорида. Спазмолитик способствует возобновлению пульсации артерии, и она сравнительно легко может быть выделена. Тем самым предотвращается ее случайное повреждение.
Вторым важным элементом семенного канатика является семявыносящий проток с сопровождающей его тонкой веной (v. commitans). В большинстве случаев он находится в медиальной порции семенного канатика. И он, и вена, конечно же должны быть сохранены.
Идентифицировав артерию, семявыносящий проток и сопровождающую вену, приступают к планомерному выделению и перевязке всех остальных вен семенного канатика (рис. 9). Важно не повреждать лимфатические сосуды. Для перевязки вен лучше использовать тонкие нерассасывающиеся нити (например, полипропилен 5/0 и тоньше).
Рис. 9. Схема перевязки вен в составе семенного канатика
В окончании операции ушивают рассеченную оболочку семенного канатика. Кнаружи от него в составе m. cremaster проходит одноименная вена. Ее также следует перевязать.
Классическая техника операции Goldstein подразумевает на следующем этапе перевязку мелких вен, проходящих в составе проводниковой связки яичка (gubernaculum). Для этого все яичко необходимо вывихнуть в рану (рис. 10) и перевязать венозные сосуды, проходящие в связке между нижним полюсом яичка и оболочками мошонки.
Рис. 10. Перевязка вен направляющей связки яичка (Gubernaculum)
Как показали исследования автора Мармара (Marmar), невыполнение этого этапа операции практически не увеличивает вероятность рецидива заболевания. Зато существенно снижает травматичность и сложность технических приемов. Поэтому в большинстве случаев в настоящее время выполняется субингвинальная варикоцелэктомия в модификации Marmar.
Заканчивается операция ушиванием подкожной клетчатки и кожи.
На схеме (рис. 11) видно, как, в отличие от других описанных в этой статье методов, данная операция подразумевает прекращение кровотока сразу по венам двух бассейнов.
Рис. 11. Схема выключения кровотока по венам яичка при субингвинальной варикоцелэктомии
Сравнивая вышеописанные методы лечения варикоцеле, I. Goldstein (1998) обращает внимание на соотношение эффективности и безопасности оперативного вмешательства (табл. 1).
Таблица 1. Эффективность и безопасность вариантов хирургического лечения варикоцеле
Таким образом, на сегодняшний день из современных методов лечения варикоцеле наиболее выгодным в плане эффективности и безопасности операции. является субингвинальная варикоцелэктомия. Эта манипуляция малоинвазивна, высокоэффективна и влечет наименьшее количество осложнений.
Самое критикуемое, что можно предложить при варикоцеле – это ретроперитонеальные операции Паломо и Иванисcевича. Они требуют хирургического доступа с пересечением мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, но, в то же время, не гарантируют отсутствие рецидива, сохранение лимфатических сосудов и артерии.
Промежуточное положение занимают лапароскопический и эндоваскулярный методы. Они малоинвазивны, позволяют сохранить, соответственно, артерию и лимфатические сосуды. Их эффективность сравнима с таковой при открытых ретроперитонеальных операциях.
Во многом, выбор метода хирургического лечения варикоцеле зависит от индивидуального предпочтения уролога, обладания соответствующими навыками и оборудованием. Во всяком случае, на сегодняшний день правомерным считается выбор любого из описанных вмешательств. Однако все больше и больше врачей и пациентов останавливают свой выбор на высокотехнологичных методах.
Доктор медицинских наук А.В. Малышев +7 916 917 69 20
© Фотографии из операционной иллюстрируют этапы хирургических вмешательств, выполненных мною лично
Обновлено 1.03.2008 г.
|
